Saiba tudo sobre o TOC em crianças

Comportamentos repetitivos fazem parte também do universo infantil e adolescente, trazendo limitações que prejudicam as relações sociais desde muito cedo

*Por Cristiane Flôres Bortoncello e Juliana Braga Gomes

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Em crianças e adolescentes, rituais, medos, comportamentos repetitivos e eventuais fobias fazem parte do desenvolvimento normal e devem ser diferenciados dos sintomas do TOC, como é o caso das crianças pequenas, que apresentam rituais nos horários de dormir (uma determinada maneira para adormecer), comer (dificuldade em misturar as comidas) e demorar no banho. Esses comportamentos tendem a ser mais frequentes entre os 2 e 4 anos de idade (Evans et al., 1997). As crianças de 3 a 5 anos costumam brincar de imitar comportamentos de outras pessoas (mímica), repetir as mesmas brincadeiras, músicas e até assistir aos mesmos filmes diversas vezes. Na idade escolar, os jogos passam a ter regras rígidas, que são discutidas e negociadas entre os participantes, e há muito interesse por coleções (figurinhas, modelos de carros, aviões, bonecos, filmes, etc.).

Na adolescência, é muito comum ter grande interesse por artistas, celebridades, estilos musicais/banda de música, bem como coleção de objetos e lembranças de um ídolo. Todos estes comportamentos permanecem durante uma determinada fase do desenvolvimento e não interferem nas atividades diárias nem prejudicam o desempenho escolar.

Já o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma doença mental grave, que acomete principalmente indivíduos jovens no final da adolescência, embora muitas vezes os primeiros sintomas se manifestem na infância. Seu curso geralmente é crônico e, caso não seja tratado, se mantém por toda a vida, raramente desaparecendo por completo (American Psychiatric Association, 2014). Caracteriza-se pela presença de pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes (obsessões) e comportamentos ou atos mentais repetitivos (compulsões) realizados, na maior parte das vezes, com o intuito de diminuir o desconforto que acompanha as obsessões.

Nas crianças e adolescentes, os sintomas mais comuns são: medo de contaminação seguido de compulsão por limpeza e lavagem (evitar utilizar o banheiro da escola ou da casa de um amigo, não dividir o lanche por considerar nojento/sujo, fazer lavagens excessivas e ritualizadas das mãos para ter certeza de que estão limpas); dúvidas seguidas de verificações ou de perguntas repetidas, ou necessidade de confirmações (checagens para confirmar se os materiais estão na mochila, ligar seguidas vezes para se certificar de que nada de horrível aconteceu com um familiar; verificar a porta da casa ou do carro para garantir que esteja trancada), sendo seguidos, muitas vezes, por evitações (não usar o banheiro da escola ou não chegar perto dos colegas). Também são comuns preocupações com simetria, alinhamento ou exatidão (precisar organizar por tamanho ou categoria os brinquedos, sensação de que as coisas não estão no devido lugar/ordem) ou simplesmente refazer várias vezes para que fique perfeito ou completo (refazer os temas de casa, passar a limpo várias vezes as anotações de aula ou os cadernos, reler inúmeras vezes uma página ou um parágrafo para ter certeza de que entendeu tudo ou de que a letra está perfeita) (Bortoncello et al., 2014). Podem estar presentes pensamentos de conteúdo indesejado e repugnante (medo de xingar outras pessoas ou de dizer involuntariamente algo obsceno, medo de ser responsável por desgraças, como provocar um desastre de carro ou queda de avião por ter pensado ou sonhado). Outro sintoma com comorbidade com o TOC é a acumulação compulsiva (grande dificuldade em descartar brinquedos quebrados ou estragados, objetos sem valor como etiquetas, roupas que não servem, cadernos e folhas velhas, assim como embalagens vazias).

Também são comuns nas crianças e adolescentes as compulsões mentais: “atos” mentais como contar, repetir palavras, anular um pensamento “ruim” por um pensamento “bom”, com a finalidade de reduzir a ansiedade e o desconforto. Como são realizados em silêncio, muitas vezes passam despercebidos pelos familiares e demais pessoas.

Rotina alterada

A rotina diária da criança e do adolescente com TOC pode ser muito alterada pela doença. E eles próprios percebem seus comportamentos como estranhos e diferentes do comportamento dos seus colegas. Sentem vergonha e, muitas vezes, precisam disfarçar ou esconder-se para realizar seus rituais compulsivos.

O TOC causa sofrimento significativo, interfere no rendimento escolar, nas relações sociais e no funcionamento familiar. Os sintomas podem ser muito graves e incapacitantes, sendo acompanhados de medos acentuados, impedindo, por exemplo, a criança ou o adolescente de frequentarem a escola ou de conviverem com os colegas.

Esse transtorno acomete 2% a 3% dos indivíduos, o que seria em média 1 em cada 40 indivíduos (Hollander; Simeon, 2012), sendo que os familiares de 1º grau de portadores do TOC têm quatro vezes mais chances de desenvolverem a doença (Hettema et al., 2001). Um estudo com 2.323 adolescentes de 14 a 17 anos, alunos do ensino médio, encontrou uma prevalência do TOC atual de 3,3% (Vivan et al., 2013). É considerado uma doença multifatorial, que envolve questões genéticas e ambientais entre os fatores de risco (Pauls et al., 2014). Os pacientes pediátricos apresentam geralmente pouco insight sobre a natureza de suas obsessões, que está associada à dificuldade de expressão verbal, o que torna o diagnóstico mais difícil, e são mais propensos a terem comorbidades como tiques, depressão maior, transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) e transtorno desafiador opositivo (Geller, 2006).

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Um estudo multicêntrico no Brasil com 842 pacientes clínicos verificou que o início dos sintomas ocorreu um pouco mais cedo nos homens, em média aos 12,4 anos, e um pouco mais tarde em mulheres, aos 12,7 anos (Ferrão et al., 2006).
Outro estudo, realizado em Porto Alegre com adolescentes do ensino médio, verificou que apenas 9,3% dos que foram diagnosticados como tendo TOC sabiam da doença, e dentre estes apenas 6,7% haviam realizado algum tipo de tratamento (Vivan et al., 2013). Ou seja, mais de 90% desconheciam o fato de terem TOC. É importante ressaltar que o diagnóstico e o tratamento precoces são essenciais para impedir o agravamento dos sintomas e aumentar as chances de uma remissão completa.

Mesmo sendo altamente prevalente em crianças e adolescentes, o TOC, muitas vezes, não é percebido pela família, o que acarreta demora pela busca de tratamento. Um dos problemas para a identificação precoce do TOC se dá pela dificuldade de perceber os sintomas e descobrir quando já está interferindo gravemente na rotina da criança. Por esse motivo, poucos familiares conseguem descrever o momento exato em que a criança apresentou os primeiros sintomas (Stengler-Wenzke et al., 2004). Além disso, para os pais é difícil separar o que é um comportamento normal do que é excessivo, ou quando os sintomas já estão graves (quando o filho leva muito tempo para se vestir, demora várias horas no banho, não quer mais dormir sozinho ou repete inúmeras vezes a mesma pergunta).

Entrevistas

A avaliação normalmente é feita em uma ou mais entrevistas, nas quais além da obtenção de informações são aplicadas escalas, como é o caso da Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) (Asbahr, 1992). No atendimento de crianças, a primeira entrevista costuma ser apenas com os pais (para colher o maior número de informações) e depois com a criança, quando, através do uso de desenhos, brinquedos e questionamentos adequados para a faixa etária, bem como por meio de material lúdico disponível, busca-se conhecer os sintomas (inclusive possíveis sintomas não percebidos pelos pais). Em pré-adolescentes que têm boa comunicação ou adolescentes, a entrevista inicial pode ser feita com eles, e num segundo momento com os pais, que por sua vez podem trazer informações mais precisas sobre o início dos sintomas, a interferência nos estudos, nas rotinas da família e na vida social do filho.

Os familiares são de extrema importância na vida da criança, e inevitavelmente sofrem e se envolvem nos sintomas. É fundamental que o terapeuta reserve momentos individuais dos pais e em conjunto (pais e paciente) para apoiá-la e passar as orientações adequadas ao longo do tratamento. Esse envolvimento e a participação dos membros da família nos rituais compulsivos, bem como a modificação no cotidiano da família em decorrência dos sintomas do TOC, chamam-se acomodação familiar (AF) (Calvocoressi et al., 1995). Com alta prevalência encontrada em nosso meio, de 98,2% (Gomes, 2014), ocorrendo em algum grau em praticamente todas as famílias.

No tratamento do TOC em crianças e adolescentes, tanto a terapia cognitivo-comportamental (TCC) quanto os psicofármacos inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS) e a clomipramina são efetivos em reduzir os sintomas. De modo geral, recomenda-se combinar as duas modalidades de tratamento (Pots, 2004). A eficácia/efetividade da terapia cognitivo-comportamental (TCC) para o TOC nessa faixa etária foi verificada em ensaios clínicos, numa revisão sistemática e em uma metanálise (Pots, 2004; Ashbar, 2005; Prazeres et al., 2007).

A TCC é a primeira escolha de tratamento em casos de crianças e adolescentes com TOC com sintomatologia de leve a moderada, ao passo que a farmacoterapia, preferencialmente associada à TCC, é a abordagem terapêutica de escolha nos casos de intensidade moderada a grave (<23 na CY-BOCS; 6 ou 7 na CGI) ou quando existe depressão associada (Mancuso et al., 2010; Practice Parameters, 2012). As técnicas de exposição e prevenção de resposta (ou de rituais) (EPR) são as estratégias cruciais para a maioria dos modelos propostos, embora muitos modelos, às vezes, acrescentem também estratégias cognitivas, especialmente quando os pacientes são adolescentes.

É fundamental que cada vez mais pessoas tenham conhecimento sobre esse transtorno, pois ele pode ter um impacto profundo na vida de crianças e adolescentes que estão em pleno desenvolvimento. A partir da experiência de uma década de pesquisa no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), é possível observar que apesar de muitos pacientes buscarem atendimento somente na idade adulta, relatavam ter seus sintomas iniciados ainda na infância ou adolescência. Isso reforça a importância de cada vez mais divulgar esse transtorno, pois o tratamento precoce pode evitar grande sofrimento ao indivíduo que, muitas vezes, sofre anos com os prejuízos causados pela doença sem saber que existe tratamento eficaz, que pode eliminar os sintomas e melhorar a qualidade de vida.

Base de estudo

Por entender a importância da prevenção dos transtornos mentais e do tratamento precoce e conhecer a falta de materiais destinados a essa faixa etária, as autoras elaboraram um livro infantil (Gomes; Bortoncello, 2016) com o objetivo de psicoeducar crianças/adolescentes e seus familiares, de forma clara e lúdica, sobre o que é o TOC e auxiliar na identificação dos sintomas. O livro TOC: Aprendendo Sobre os Pensamentos Desagradáveis e os Comportamentos Repetitivos também pode ser excelente ferramenta para ser utilizada pelos profissionais de saúde mental para psicoeducar o paciente quanto ao transtorno e ao tratamento na abordagem cognitivo-comportamental, pois, além de apresentar os principais tipos de sintomas comuns em crianças com TOC, ensina a maneira mais assertiva de responder aos sintomas, o que será trabalhado ao longo do tratamento.

É fundamental que cada vez mais as pessoas e os profissionais divulguem sobre o TOC, pois trata-se de um transtorno com ampla diversidade de sintomas, que causa prejuízos ao indivíduo e seus familiares, pois através do tratamento adequado pode-se reduzir e até eliminar por completo os sintomas do paciente, restabelecendo sua qualidade de vida.

*Cristiane Flôres Bortoncello é psicóloga (Ulbra), terapeuta com certificação pela FBTC, membro fundadora e presidente da Associação de Terapias Cognitivas do Rio Grande do Sul (ATC-RS) gestão (2016-2019), mestre em Psiquiatria (UFRGS) e especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental (Infapa). Tem formação em Terapia de Casal (InTCC), em Terapia do Esquema (WP), treinamento intensivo em Terapia Comportamental Dialética. É membro do tecDbt – time de estudos e consultoria em DBT, professora do curso de especialização em Terapia Cognitivo-Comportamental na Infância e Adolescência (InTCC). Psicóloga dos grupos de tratamento para o TOC do Hospital de Clínicas de Porto Alegre de 2007 a 2014. / Juliana Braga Gomes é psicóloga e pedagoga formada pela PUCRS, especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental (Infapa), mestre em Ciências Médicas, Psiquiatria, doutora em Psiquiatria e Ciências do Comportamento-UFRGS; pesquisadora do Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtorno do Pânico e psicóloga dos grupos de tratamento para o TOC do Hospital de Clínicas de Porto Alegre de 2007 a 2014. Sócia fundadora e vice-presidente da Associação de Terapias Cognitivas do Rio Grande do Sul (ATC-RS).

**Conteúdo adaptado do texto “TOC em crianças”

Revista Psique Ed. 131