Psiquiatra fala sobre os efeitos dos transtornos alimentares

O psiquiatra Adriano Segal afirma que a compulsão alimentar não está associada a uma carência afetiva, pois trata-se mais de um desbalanço da saciedade, do controle de impulsos, do que de carência emocional

*Por Lucas Vasques

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Comer demais ou de menos, ter uma autoimagem corporal diferente da realidade, medo exagerado de ganhar peso podem ser características de transtornos alimentares. Na verdade, trata-se de um termo amplo, utilizado para designar qualquer padrão de comportamentos alimentares que provocam severos prejuízos à saúde. Os mais frequentes são AN (anorexia nervosa), BN (bulimia nervosa) e TCAP (transtorno da compulsão alimentar periódica).

Para o psiquiatra Adriano Segal, pessoas que apresentam alguma vulnerabilidade biológica, associada à vulnerabilidade psicológica, num meio propício, no qual a magreza é vista como símbolo de sucesso e de beleza, tenham, diante de uma dieta com restrição de nutrientes, chance aumentada de desenvolver esses transtornos.

Embora a prevenção seja extremamente desejável, segundo o psiquiatra, principalmente em função de suas causas, é muito difícil estabelecer um protocolo realmente aplicável. “O melhor que temos hoje, em minha opinião, é a diagnose precoce e implementação de tratamento igualmente precoce”, resume o profissional.

Segal é responsável pela Saúde Mental da SBCBM (Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica), biênio 2017/2018; responsável pela Psiquiatra do Ambulatório de Obesidade e Síndrome Metabólica do Serviço de Endocrinologia do HCFMUSP; diretor de Psiquiatria e Transtornos Alimentares da Abeso (Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade) e responsável pela Psiquiatria do Centro de Obesidade e Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Os transtornos alimentares podem ser definidos unicamente como quadros psiquiátricos ou têm um componente físico, como a alteração de alguma substância no organismo, por exemplo?

Segal: Os transtornos alimentares são classificados como quadros psiquiátricos, mas isso inclui alterações no funcionamento somático (incluindo cerebral), que podem ser consequências do quadro ou, eventualmente, causa. Não temos ainda compreensão completa da etiofisiopatologia de grande parte dos transtornos mentais. Assim, a dicotomia entre transtornos “puramente” psiquiátricos e/ou com componente orgânico tende a se esvair com o tempo.

Quais são suas principais causas?

Segal: Postula-se que pessoas que apresentam alguma vulnerabilidade biológica (por exemplo, genética), associada à vulnerabilidade psicológica (por exemplo, traços perfeccionistas), num meio propício (sociedades onde a magreza é vista como símbolo de sucesso e de beleza) tenham, diante de uma dieta com restrição de nutrientes, chance aumentada de desenvolver esses transtornos.

Bulimia, anorexia e compulsão são alguns dos principais transtornos alimentares. Como funciona a mente das pessoas que sofrem com esses problemas?

Segal: São quadros que, nos extremos, são distintos entre si, apesar de haver uma “migração” possível de um quadro para outro em uma pequena parcela das vezes e uma zona cinzenta em quadros menos típicos. Pacientes com AN (anorexia nervosa) tendem a ser mais perfeccionista e a apresentarem maior comorbidez com quadros como TOC. Pacientes com BN (bulimia nervosa) têm maior prevalência de transtornos de personalidade do cluster B do DSM, maior prevalência de padrão multi-impulsivo e de TUS (transtorno do uso de substâncias). Pacientes com TCAP (transtorno da compulsão alimentar periódica) têm maior prevalência de excesso de peso e de associações com quadros ansiosos e de humor. Apesar disso, não é possível se falar em padrão de funcionamento mental de cada um desses quadros: há grande variedade de apresentações.

Em linhas gerais, os transtornos alimentares estão diretamente associados à imagem corporal que as pessoas têm delas próprias?

Segal: Em linhas gerais, sim. Na AN, temos a DIC (distorção da imagem corporal) propriamente dita; na BN, a autoavaliação é muito dependente da forma/peso corporal, e no TCAP há uma insatisfação com a imagem corporal. O que não é certo é o que é o ovo e quem é a galinha aqui: talvez as variações constantes de peso sejam causa da alteração do modo de se vivenciar a imagem corporal e não o contrário, como o que ocorre no transtorno dismórfico corporal, em que as ações são secundárias à alteração da imagem corporal (normalmente, mais restrita a um aspecto específico, por exemplo o tamanho do nariz).

Do ponto de vista científico, o que significa a expressão orgia alimentar e como ela age nesse tipo de transtorno?

Segal: Essa seria uma tradução para binge eating ou episódio de compulsão alimentar. É um termo adaptado da área de transtorno do uso de substâncias (TUS), normalmente álcool, em que a pessoa ingere grandes quantidades de álcool episodicamente, sem que haja necessariamente dependência de álcool. No caso dos transtornos alimentares, fala-se de um episódio de ingestão alimentar com grande ou imensa quantidade de alimentos, com a sensação de perda de controle sobre o que se está ingerindo (às vezes, não são alimentos palatáveis, por exemplo manteiga pura, arroz congelado) e sobre o quanto se está ingerindo (a pessoa só para quando o alimento acaba ou quando se sente fisicamente desconfortável).

Quais são os principais sintomas e consequências para a saúde para quem sofre com isso?

Segal: Vou inserir os critérios para cada um desses transtornos, adaptados do DSM-5 (American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013). AN – Restrição da ingestão alimentar, levando a peso menor que o mínimo normal para idade e altura; medo intenso de ganho de peso; DIC; tipo restritivo (dietas, jejuns, atividade física excessiva); tipo bulímico (episódios de compulsão ou purgação nos últimos três meses). Gravidade: leve: IMC ≥ 17 kg/m2; moderada: IMC 16 a 16,99 kg/m2; grave: IMC 15 a 15,00 kg/m2; extrema: IMC < 15 kg/m2. BN – Episódios recorrentes de compulsão alimentar; episódios compensatórios; uso de vômitos, laxantes, diuréticos enemas ou outras drogas (purgação); dietas, jejuns, atividade física excessiva (restrição); ambos os episódios 1x/ semana/3 meses; autoavaliação extremamente dependente do peso ou da forma corporal percebida. Não ocorre só num quadro de NA. Gravidade: leve: 1-3 episódios compensatórios/semana; moderada: 4-7 episódios compensatórios/semana; grave: 8-13 episódios compensatórios/semana; extrema: >14 episódios compensatórios/semana. TCAP – Episódios recorrentes de compulsão alimentar; presença de sinais e sintomas de perda de controle; 1 episódio/semana/3 meses; os episódios de compulsão alimentar são claramente egodistônicos; excluir BN. Gravidade: leve: 1-3 episódios compulsão/semana; moderada: 4-7 episódios compulsão/semana; grave: 8-13 episódios compulsão/semana; extrema: >14 episódios compulsão/semana. As consequências para a saúde são específicas de cada transtorno: na AN, pode haver desnutrição grave, alterações fisiológicas letais e morte em até 20% dos casos não tratados. Na BN, pode haver perda de dentes devido aos vômitos, arritmias cardíacas e morte em até 5% dos casos. No TCAP, é muito comum haver obesidade e sobrepeso em até 75% dos casos, com suas consequências para a saúde.

É possível prevenir essas doenças?

Segal: Se fala bastante em prevenção (e ela seria extremamente desejável), mas, até pelas suas causas, é muito complicado estabelecer um protocolo realmente aplicável. O melhor que temos hoje, em minha opinião, é a diagnose precoce e implementação de tratamento igualmente precoce.

Existe um tratamento só para todos os transtornos alimentares ou cada um merece uma abordagem específica? Quais as melhores formas de tratamento?

Segal: Cada um irá requerer intervenções específicas, devido à heterogeneidade de sinais, sintomas e impactos clínicos. Porém, a terapia cognitivo-comportamental e a abordagem multidisciplinar são comuns a todos eles. Contudo, devido a questões de custo, nem sempre isso é aplicável na prática clínica fora de centros de referência.

A anorexia surge de uma maneira cada vez mais precoce, atingindo meninas de seis anos de idade. Quais seriam as razões?

Segal: Essa é uma característica da doença, a de atingir pessoas mais jovens. Se pensarmos no trio de fatores que predispõem ao quadro já citado, podemos supor que a pressão social para a magreza e a “adolescentização” (desculpe-me pelo neologismo) precoce (não fisiológica, mas comportamental) podem estar envolvidas.

Há maior prevalência entre meninas? Por quê?

Segal: Não se sabe com clareza. Pressupõe-se que, devido ao fato de mulheres terem sido historicamente mais submetidas a padrões estéticos rígidos e de modo mais aberto, isso pode responder em parte pelo fenômeno.

O que é o complexo de Adônis? Esse fenômeno pode explicar um possível aumento na ocorrência desses problemas em homens?

Segal: Na verdade, não. Classifica-se o complexo de Adônis como uma forma de transtorno dismórfico corporal e não necessariamente como um transtorno alimentar. Mas é possível que haja comportamentos alimentares inadequados suficientes para se pensar em algum dos quadros descritos acima, normalmente BN.

Em que medida o padrão de beleza estabelecido pela sociedade de consumo interfere no surgimento dessas doenças?

Segal: Bastante complexa essa questão, provavelmente haja um papel central na gênese dos transtornos, mas vale lembrar que nos últimos 20-30 anos não houve um crescimento muito grande na incidência desses quadros, mesmo com a inclusão digital, que expôs muito mais pessoas a esse padrão, sugerindo que outros fatores também sejam atores tão importantes ou talvez até mais importantes do que a pressão social.

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Muito se fala na busca pelo corpo perfeito. Mas o que é corpo perfeito? Há mesmo esse padrão, uma vez que para mim pode ser um e para você, outro?

Segal: Excelente questão. Não há esse conceito, conquanto haja um padrão imposto que na maioria das vezes é inatingível. A etnia e a cultura, apenas para citar dois aspectos, modulam e muito esse conceito. Muito mais importante do que isso é o conceito de estar saudável e contente.

A vida moderna torna as mentes e, em consequência, os corpos mais insaciáveis? O excesso de informação e acúmulo de estresse podem ser causadores de obesidade?

Segal: É muito tentadora essa leitura, mas ela é parcial e tende a ser simplista. Provavelmente, o aumento de estresse está ligado, fisiologicamente, à obesidade. Mas também a acessibilidade e palatabilidade de alimentos mais industrializados que, se por um lado ajudaram e muito no progresso da humanidade, atrapalham na hora em que se pode comer em excesso, associadas ao estilo de vida cada vez mais sedentário. Além dessas causas “intuitivas”, há uma enormidade de fatores influenciando nessa epidemia: desde possíveis disruptores endocrinológicos, como o BPA, até aspectos genéticos e epigenéticos, além de coisas insuspeitas como flora bacteriana intestinal.

As pessoas demoram muito para procurar um tratamento? Por quais motivos?

Segal: Pessoas com transtornos alimentares tendem a ter vergonha do quadro (BN e TCAP) ou tendem a não querer tratar do quadro (AN, cujo transtorno é egossintônico). No caso da obesidade, as pessoas costumam buscar ajuda mais rapidamente, mas podem desanimar, pois os tratamentos sérios de obesidade trazem resultados bons, porém podem ser muito aquém daqueles idealizados.

Uma pessoa pode ter anorexia e bulimia ao mesmo tempo?

Segal: Não. Mas há o tipo bulímico de AN. Lembrar que peso baixo é um dos sinais definidores de AN, mas não de BN.

Algumas pessoas assumem uma postura resistente ao tratamento, afirmando que a mudança de alimentação é uma tentativa de se tornar mais saudável. Como lidar com essa situação? Quais os sabotadores mais comuns nesses casos?

Segal: Isso ocorre especialmente nos quadros de AN e em alguns quadros de BN. Nessas situações, o vínculo fica meio bélico e os sabotadores serão proporcionais à inteligência e à cultura da pessoa. Inicia-se com argumentação lógica, apontamento de incoerências, mas, às vezes, intervenções mais incisivas (por exemplo, internação) podem ser necessárias. As normalizações dos status ponderal e nutricional não são “negociáveis”.

A compulsão está associada a uma carência afetiva que é compensada pela alimentação excessiva?

Segal: Não. Trata-se mais de um desbalanço da saciedade, do controle de impulsos do que de carência emocional. Contudo, há um padrão alimentar chamado de comer emocional, em que a pessoa come devido a alterações do estado emocional.

A obesidade pode ser incluída nas doenças psicossomáticas?

Segal: Certamente não. A obesidade é uma doença multifatorial, complexa e recorrente. Podem ocorrer sofrimentos emocionais, mas eles tendem a ser mais consequência do que causa (tanto pelo impacto psicológico de ser obeso nos dias atuais quanto por fatores fisiológicos que atrapalham o funcionamento cerebral em nível até molecular). Contudo, ela foi por muito tempo considerada uma doença psicossomática, em épocas em que o conhecimento era muito menor. Infelizmente, esse preconceito se mantém, não só entre os leigos, como também, e pior, entre alguns profissionais de saúde.

Ansiedade e depressão podem ser consequência dos transtornos alimentares?

Segal: Há uma elevada comorbidez entre os três grupos de transtornos, mas é muito difícil pensarmos numa relação simples de causa-efeito. O mais provável é que haja vias fisiopatológicas comuns, ativadas nesses quadros.

A partir de qual idade podemos perceber que há um transtorno alimentar se instaurando?

Segal: Classicamente, a AN tem dois picos de aparecimento, aos 14 e aos 18 anos, e a BN e o TCAP ocorrem a partir da terceira década de vida, mas há casos de todos nas mais variadas faixas etárias.

Além de fatores relacionados à comida (falta ou excesso), existem outras formas de comportamentos mais sutis que podem revelar o transtorno alimentar?

Segal: Há várias características associadas a cada um deles, mas o correto diagnóstico tem que ser baseado na presença dos sinais e sintomas já descritos. Vale frisar isso para que se evitem pseudodiagnósticos baseados em interpretações individuais. Eles não são válidos nem úteis.

É possível afirmar que o transtorno alimentar afeta todo o ciclo familiar, ou seja, se a mãe apresenta compulsão, por exemplo, pode influenciar significativamente os filhos?

Segal: Há uma correlação familiar em AN e BN, mas ela é regida não só pelo modeling. Há aspectos genéticos estudados, mostrando correlação positiva também. Contudo, nenhum deles é uma “maldição”: é possível ter parente de primeiro grau com o quadro e não desenvolvê-lo.

*Conteúdo adaptado do texto “Pessoas com transtornos alimentares tendem a ter vergonha”

Revista Psique Ed. 134